Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule und des Spinalkanals

Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule und des Spinalkanals

Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule entstehen hämatogen, durch direkte Keimeinbringung, per continuitatem oder im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung.
Bei Kindern ist aufgrund der noch vorhandenen ausgeprägten arteriellen Versorgung der Bandscheibe eine Diszitis häufiger, bei Erwachsenen ist die Ausbreitung der Erreger in den Wirbelkörpern häufiger mit sekundärer Beteiligung der Bandscheibe mit der Folge einer Spondylodiszitis.
Etwa 80% aller Spondylodiszitiden werden durch Staphylococcus aureus ausgelöst. Im Verlauf kommt es häufig zur paravertebralen Exsudation oder zur epiduralen Abszessbildung.
Typische Kriterien in der MRT:
T1w Sequenzen: homogene Signalabsenkung der Wirbelkörper mit Unterbrechung der angrenzenden Wirbelkörperkonturen
T2w Sequenzen: Signalanhebung von Wirbelkörpern und Bandscheibe
nach Kontrastmittelgabe Anreicherung der Bandscheibe und angrenzender Wirbelkörperabschnitte
zudem: Höhenminderung der Bandscheibe, para-vertebrales Exsudat, epiduraler Abszess
Die MRT sollte bei Verdacht auf Spondylodiszitis notfallmäßig durchgeführt werden. Hierbei sollten T1w und T2w Sequenzen mit Kontrastmittelgabe akquiriert werden. Die kontrastmittelgestützte Sequenz sollte zudem mit einer Fettsuppression versehen werden, da diese die Ausbreitung in Wirbelkörpern und Weichteilgewebe deutlich besser darstellt. Zum Nachweis der ödematösen Veränderungen an Wirbelkörper und Bandscheibe ist die STIR-Sequenz besonders sensitiv und könnte daher die T2w Sequenz ersetzen.

Im Rahmen der Ausheilung kommt es oft zu einer teils fleckigen, teils konfluierenden Signalanhebung durch Fettmarkbildung. Auf den T2w Aufnahmen ist eine Signalabsenkung vorhanden, in der STIR-Sequenz ist hier das Signal immer vermindert. Nach Kontrastmittelgabe fehlt zunehmend eine Anreicherung.

Die tuberkulöse Spondylodiszitis weist dazu Unterschiede auf: weniger Beteiligung der Bandscheibe, ausgeprägtere Destruktion der Wirbelkörper, randständige Kontrastmittelaufnahme, Verkalkungen, lang dauernde Anamnese, Immunsuppression.

Die rheumatoide Arthritis wird klinisch anhand der ASA-Kriterien diagnostiziert. Die Wirbelsäule ist folgendermaßen betroffen:
Die Hauptveränderungen sind in der oberen Halswirbelsäule zu finden. Epidurale Rheumaknötchen können zu einer Myelonkompression führen. Am häufigsten besteht eine HWK1/HWK2-Subluxation.
Daneben bestehen Wirbelkörpererosionen vor allem an den Abschlussplatten. Im Gegensatz zu degenerativen Formen entwickeln sich diese Veränderungen besonders in Höhe HWK 2–4. Aus den erosiven Veränderungen resultieren häufig Gefügestörungen im Sinne einer Antero- oder Retrolisthesis, was mit spinalen Stenosen einhergehen kann.
In der MRT zeigt der Pannus auf den T2w Bildern je nach Fibrosierung oder Vaskularisierung ein niedriges bis mittleres oder hohes Signal. Die kontrastmittelgestützten Bilder lassen eine unterschiedlich starke Anreicherung erkennen.

Die Spondylarthropathie ist klinisch durch eine entzündlich-schmerzhafte Erkrankung des Rückens und eine asymmetrische periphere Entzündung vor allem der Gelenke der unteren Extremität charakterisiert. Dazu gehören: ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Arthritis psoriatica, Arthritis bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung und undifferenzierte Spondylarthropathie.
Folgende Veränderungen bestehen an der Wirbelsäule: Syndesmophytenbildungen, Romanus-Läsion, Osteopenie, Formveränderung der Wirbelkörper, randständige Wirbelkörpersklerose, Spondylodiszitis (Andersson-Läsion), Ossifikation der Gelenkkapseln und Bänder, Bambusstabform, Wirbelkörperfrakturen, Pseudarthrosenbildung.
Die Spondylitis bei Spondylarthropathie beginnt zumeist am vorderen Anteil der Bandscheibe. Etwa 15 % der Patienten entwickeln eine Spondylodiszitis. In der MRT zeigen sich häufig Signalveränderungen in anterokranialen und anterokaudalen Wirbelkörperabschnitten, daneben diffuse Signalveränderungen, wobei insbesondere in der STIR-Sequenz eine Signalanhebung besteht. Nach Kontrastmittelgabe kommt es zu einer unterschiedlich ausgeprägten Anreicherung. Typisch sind das Auftreten von Bandscheibenverkalkungen sowie deutliche Wirbelkörpersubluxationen, vor allem an der Halswirbelsäule. Eine seltene Komplikation stellt das Cauda-equina-Syndrom dar.

Bei subakut und chronisch verlaufenden Entzündungen der Leptomeninx kommt es zu MR-tomografisch nachweisbaren Reaktionen mit einer diffusen Anreicherung entlang des Myelons und der Cauda equina. Der Befund ist bildtechnisch von einer Metastasierung häufig nicht zu unterscheiden.

Epidurale Abszesse können Folge einer Spondylitis/Spondylodiszitis sein, daneben auch iatrogen entstehen. Begünstigt wird die Entstehung durch Diabetes mellitus, Drogenabusus oder immunkompromittierende Erkrankungen wie eine HIV-Infektion. Die Erkrankung beginnt mit einer phlegmonösen Form der Entzündung, was sich in der MRT an einer homogenen Signalerhöhung nach Kontrastmittelgabe zeigt. Im Folgenden entsteht eine nekrotische Verflüssigung. Der voll ausgebildete Abszess ist im T2w Bild signalreich, zeigt nach Kontrastmittelgabe eine randständige kräftige Anreicherung.

Rückenmarkabszesse sind im Gegensatz zum Gehirn selten. Sie entstehen überwiegend hämatogen. Das Rückenmark ist aufgetrieben, randständig tritt ein Begleitödem auf. In der MRT findet sich in den T2w Aufnahmen eine deutliche Signalanhebung. Nach Kontrastmittelgabe kommt es zur kräftigen Anreicherung der Abszesskapsel. Als Begleitreaktion besteht häufig eine entzündliche Verdickung der Meningen.

Die akute Querschnittsmyelitis geht mit einer Ödembildung und Nekrose einher. Es werden infektiöse, parainfektiöse und nichtinfektiöse Formen unterschieden. Meist ist das Thorakalmark betroffen. MR-tomografisch bestehen in der T2-Gewichtung langstreckige, zentral gelegene und scharf begrenzte, über mehrere Segmente verlaufende Signalanhebungen. Nach Kontrastmittelgabe kommt es zu einer mäßigen Anreicherung. Im Verlauf kann eine ausgeprägte Rückenmarkatrophie entstehen.

Die Verteilung von Multiple-Sklerose-Herde in Gehirn und Rückenmark entspricht etwa einem Verhältnis von 80 : 20, der am häufigsten betroffene Rückenmarkabschnitt ist das Zervikalmark. Über die Hälfte der Patienten weist mehr als eine Läsion auf. Die Multiple-Sklerose-Herde sind in der MRT zumeist kleine und überwiegend exzentrisch im Myelon gelegene in der T2w Aufnahme hyperintense Herde. Sind die Herde langstreckig, kommt es häufig im Rahmen der Ausheilung zu einer umschriebenen Rückenmarkatrophie. Nach Kontrastmittelgabe kann bei akuten Herden eine Anreicherung bestehen.

Bei etwa 20% aller AIDS-Patienten treten klinisch Rückenmarkläsionen auf. Die HIV-Infektion kann sich in 3 Formen in der MRT manifestieren:
erhöhte Signalintensität (vakuoläre Myelopathie, Entmarkung langer Bahnen)
fokale Verdickung des Myelons
fokale Verdickung mit meningealer Kontrastmittelanreichung (HIV-Myelitis)

Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine akut entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie mit Parästhesien in den unteren Extremitäten, gefolgt von einer symmetrisch aufsteigenden schlaffen Paraparese. In der MRT besteht meist eine Verdickung der Cauda equina. Es kommt häufig zu einer Kontrastmittelaufnahme.

Der systemische Lupus erythematodes geht in einem geringen Prozentsatz mit einer Myelonbeteiligung einher, die sich in Form einer Myelitis transversa äußern kann. In der MRT zeigt sich eine Auftreibung des Myelons mit erhöhtem Signal im T2w Bild.

Eine spinale Manifestation der Sarkoidose ist selten. Die Erkrankung beginnt mit einer Infiltration der Arachnoidea und schreitet durch eine zentripedale Ausbreitung entlang der perivaskulären Räume fort. Die häufigste Lokalisation ist das Zervikalmark. In der MRT findet sich eine Verdickung des Myelons mit Signalanhebung im T2w Bild. Nach Kontrastmittelgabe kommt es zu unterschiedlich ausgedehnten Anreicherungen.

Die Bestrahlung des Rückenmarks kann durch neurogene Schädigung und sekundäre vaskuläre Reaktionen zur Demyelinisierung und Nekrose des Rückenmarks führen. Meist besteht eine Latenz von mehreren Monaten. Die MRT zeigt eine Verdickung des Myelons, in der T2w Sequenz eine Signalanhebung und nach Kontrastmittelgabe eine ringförmige Anreicherung.

Die spinale Arachnoiditis und Arachnopathie kann durch die intrathekale Applikation von Medikamenten, wie Steroide oder Antibiotika, entstehen, daneben durch Traumata, intraspinale Einblutungen, chronische Entzündungen und vor allem Operationen am Spinalkanal hervorgerufen werden. Die höhergradigen Veränderungen lassen sich gut in der MRT nachweisen, leichte Formen sind besser in der Myelografie bzw. CT-Myelografie zu erkennen. Typisch sind:
Konglomerate verklebter Kaudafasern,
Adhäsionen von Kaudafasern am Duralsack,
Ausfüllung des Duralsacks durch entzündliches Granulationsgewebe,
sekundär das Auftreten von Arachnoidalzysten.